2. 济宁医学院司法鉴定中心, 济宁 272067;
3. 青岛大学附属医院, 青岛 266000
2. Center of Forensic Science Jining Medical University, Jining 272067, China;
3. The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, China
冠状动脉粥样硬化是引起心肌梗死 (myocardial infarction, MI) 和心源性猝死 (sudden cardiac death, SCD) 的首要原因。据报道，SCD中急性心梗死亡案例占13.5%，心血管病患者中87%发生SCD是由MI引起[1-2], 其死亡机制尚不十分清楚。MI和心脏传导系统疾病均可引起SCD，有报道SCD与非SCD者的窦房结 (sinoatrial node, SAN) 间质增生有统计学差异[3]。但有关MI的SAN形态学特征少有报道。另外，MI透壁程度和SAN间质增生都与冠状动脉粥样硬化有关[4-5]，提示MI与SAN间质增生可能有关联性。本文旨在探讨两者之间的关联程度，为MI引起猝死机制的阐明提供理论依据。
1 材料与方法 1.1 一般资料选取2014-2016年济宁医学院司法鉴定中心MI心脏标本13例，男性11例，女性2例，年龄43~62岁。其中因急性和陈旧性MI死亡9例；MI引起心脏破裂1例；冠心病合并急性和陈旧性MI、脑梗死及车祸造成严重外伤构成联合死因2例；脑血栓、脑梗死死亡1例。13例心脏标本排除冠脉粥样硬化和MI外无其他心脏病变，如心肌炎、心肌病等。
1.2 标本选取常规肉眼检查并记录左右冠状动脉主干狭窄及MI情况，在冠状动脉狭窄最严重和左心室各壁 (主要包括前壁、侧壁、后壁、室间隔和心尖) 梗死透壁程度最重处取材；SAN采用沿长轴的横切法，常规制片。HE染色后镜下观察，Masson染色分析SAN间质增生情况，苦味酸染色确定MI透壁程度[4]。
1.3 图像分析及结果判定用Image pro plus 6.0图像分析系统在高倍镜下随机选取5个视野 (×200)，统计SAN间质所占比例，并计算其均值和标准差，窦房结间质比例 (%)=窦房结间质面积/窦房结组织面积×100%[5]。标本的冠状动脉粥样硬化管腔狭窄程度由Tissue Gnostics China Division公司组织图像分析系统提供。MI评分按梗死透壁程度分为5级：0级为正常，记0分；Ⅰ级透壁程度≤25%，记1分；Ⅱ级26%~50%，记2分；Ⅲ级51%~75%，记3分；Ⅳ级76%~100%，记4分[4]。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析, 利用多元线性回归分析左右冠状动脉主干粥样硬化对SAN间质增生的影响程度；Spearman秩相关分析尸检MI评分与SAN间质增生的关联性。
2 结果 2.1 尸检及图像观测结果13例MI者左右冠状动脉狭窄程度绝大部分>50%，标本2号可见右冠状动脉及左冠状动脉旋支充满大量血凝物质且左冠状动脉前降支管腔呈空虚状态 (缺血)。多数SAN间质重度增生，结细胞大量减少 (图 1)，最轻者也达中度 (图 2)。MI部位以左室前壁、心尖及室间隔为主，透壁程度以心内膜下、乳头肌及肉柱为重，苦味酸染色梗死心肌呈阳性 (鲜红色)，正常心肌呈橘黄色 (图 3)。
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图 1 窦房结间质纤维增生 (重度) Masson染色 (×200) |
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图 2 窦房结间质纤维增生 (中度) Masson染色 (×200) |
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图 3 MI心肌细胞苦味酸染色 (×200) |
见表 1。
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表 1 SAN间质增生、MI评分积分与左右冠状动脉狭窄情况 |
采用SPSS 22.0统计学软件对表 1结果进行多元线性回归分析。见表 2。
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表 2 Y, X1、X2的回归方程的回归系数与标准误差 |
根据上述资料求得回归方程：Y=3.885+0.462X1+0.380X2。
左右冠状动脉粥样硬化管腔狭窄对SAN间质增生均有影响，且有统计学意义，决定系数R2=0.688，P=0.003，即SAN间质增生的68.8%与血供减少有关。见表 3。
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表 3 Y, X1、X2的回归方程的假设检验 |
MI评分积分与SAN间质增生用Spearman秩相关进行假设检验，rs=0.608, P=0.028，有统计学意义。
3 讨论SAN的主要病变包括间质增生、出血、炎症、损伤、淀粉样变性、肿瘤、发育异常等，本文主要观察SAN的间质增生 (纤维化和脂肪增生)。宋一璇等[6]证实SAN间质增生具有增龄性，40岁之前无或极轻的纤维化或脂肪浸润，以后每20年进一级。SAN内结细胞数量的减少、细胞变性坏死和间质纤维、脂肪面积比例的增加都与血液供应减少有关。我们发现左右冠状动脉粥样硬化均影响SAN间质增生，且左冠状动脉粥样硬化更显著，这可能与13例案例的SAN动脉多起源于左冠状动脉或存在双支供血有关[4, 6-7]。因此，左冠状动脉粥样硬化对SAN供血的影响是不容忽视的。
冠状动脉粥样硬化管腔狭窄引起心肌缺血甚至MI，多发生于冠脉狭窄程度>50%的血管供血区域，且狭窄越严重MI的透壁程度越重[4]。这与本文结果一致。本组标本2号死因可能与左冠状动脉两大主要分支血管严重缺血有关，这种情况类似于左主干急性缺血，而文献报道左主干急性缺血的急性期死亡率极高[8]，加之右冠状动脉内充满大量血凝物质导致右冠供血区域心肌缺血，可能加速了急性期的死亡。管腔内大量的血凝物质和MI透壁程度严重的原因可能与“易损斑块”破裂、继发血栓形成引起管腔闭塞有关。斑块表面内皮脱落，覆盖血栓或钙化的结节突入管腔能够导致急性管腔闭塞进而引起供血区域发生急性MI[9]。
MI可引发心律失常导致猝死，但有关心律失常发生的具体机制少有报道。本文证明MI透壁程度与SAN间质增生呈正相关，提示SAN间质增生可能是MI引发猝死的原因。虽然MI未必直接影响到SAN的间质增生，但最终猝死的发生可能与SAN间质增生、结细胞数量减少进而引起心脏起搏功能障碍或电生理紊乱有关。而且，SAN间质增生与心收缩障碍、心排血量减少等病变的发生先后更有待进一步研究。在临床医疗实践中，对冠状动脉粥样硬化管腔狭窄程度>50%或发生MI的患者进行治疗干预就显得极其重要，能够更好地预防MI的 (再) 发生，减缓SAN间质增生的发展。在法医病理实践中，鉴于MI引发猝死的时间极短，易引起医疗纠纷[10]。因此，对SAN的取材尤为重要。
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