2. 济宁医学院附属滕州市中心人民医院, 滕州 277500;
3. 徐州医科大学附属医院, 徐州 221000
2. Affiliated Tengzhou Central People's Hospital of Jining Medical University, Tengzhou 277500, China;
3. Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221000, China
随着我国人口老龄化，老年急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI) 的发病率逐年增高[1-2]。尤其年龄≥65岁老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者多伴有其他合并疾病，心功能纠正困难，预后差，病死率高。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中将Ca2+增敏剂左西孟旦 (Levosimendan) 作为IIa类B级推荐的正性肌力药物，同时指出应用左西孟旦不会增加冠心病患者死亡率[3]。本文通过观察左西孟旦在治疗老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者后血浆N末端B型利钠肽原 (NT-proBNP)、高敏C-反应蛋白 (hs-CRP) 水平和左室射血分数 (LVEF) 值的变化，旨在为左西孟旦的临床应用提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2016年1月至2016年10月在徐州医科大学附属医院心血管内科住院，诊断为急性心肌梗死合并心力衰竭患者60例。急性心肌梗死诊断标准符合我国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]。入选标准：1) 新发急性心肌梗死≥12h且≤3d以内；2) 年龄≥65岁；3) 床旁超声心动图：LVEF值＜40%；4) 按Killip分级为Ⅱ~Ⅲ级。排除标准：1) 右心室心肌梗死；2) 严重的心脏瓣膜疾病或心包疾病；3) 各型心肌疾病或心肌炎；4) 心源性休克或低血压；5) 对左西孟旦药物过敏；6) 难以纠正的水、电解质、酸碱平衡紊乱；7) 严重的肺部疾病或肝肾功能不全。
按随机数字表将入选患者分为对治疗组和对照组。治疗组36例，其中男20例，女16例，年龄65~82岁，平均 (72.2±5.2) 岁。对照组24例，其中男14例，女10例，年龄66~81岁，平均 (73.1±5.4) 岁。两组患者的一般资料比较无统计学显著差异 (P＞0.05) 具有可比性。本文经医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。
1.2 方法 1.2.1 治疗方法对照组给予常规治疗：抗凝、抗血小板聚集、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、利尿剂等药物治疗[3-4]。治疗组在常规治疗基础上静脉加用左西孟旦注射液 (齐鲁制药有限公司，国药准字：H20100043)。左西孟旦用量为负荷剂量12μg/kg，静脉注射＞10min，然后以0.1μg/(kg·min) 的速度持续静脉泵入50min，如能耐受则增加静脉泵入速度至0.2μg/(kg·min)，持续静脉泵入23h。
1.2.2 检测方法NT-proBNP检测方法为电化学发光法，Bakeman800i全自动免役分析仪和相应试剂盒；hs-CRP检测方法为免疫比浊法，罗氏702全自动生化分析仪和相应试剂盒；超声心动图检查由固定专人操作，采用PHILIPS心悦ie33彩超检测仪，采用改良的Simpson法测量并计算LVEF值。
1.3 观察指标观察患者治疗前、治疗7天后采血检测血浆NT-proBNP、hs-CRP水平和行超声心动图检测LVEF值。并观察收集两组治疗期间的不良反应。
1.4 统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理。
2 结果 2.1 两组间NT-proBNP、hs-CRP水平及LVEF比较治疗前，治疗组血浆NT-proBNP、hs-CRP水平及LVEF值与对照组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。治疗后，治疗组血浆NT-proBNP、hs-CRP水平与对照组组间比较下降更明显 (P＜0.05)，而LVEF值与对照组相比较上升更明显 (P＜0.05)。见表 1。
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表 1 两组患者NT-proBNP、hs-CRP、LVEF比较 (x±s) |
两组患者治疗期间均未发生严重不良反应。治疗组1例因出现持续性低血压退出本研究。
3 讨论急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上，发生持久的血供急剧减少或中断，使相应的心肌细胞出现严重缺血坏死。急性心肌梗死发生后，致使受损心肌出现心肌顿抑或处于心肌冬眠状态，心脏舒缩力减弱，或心脏舒张和收缩不协调，继而引发心力衰竭。老年急性心肌梗死的临床特征不典型、并发症多，且老年急性心肌梗死患者中非ST段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 的发生率高，且随年龄增加发生率增高[5]。本文入选患者多因就诊延误错失急诊再灌注治疗时机或不适合急诊再灌注治疗而并发心力衰竭。
本文结果表明，在常规治疗方案治疗老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者的基础上，加用左西孟旦可更明显改善患者心功能，治疗组与对照组比较血浆NT-proBNP、hs-CRP水平下降更显著，LVEF值提高更明显，均有统计学意义 (P＜0.05)；且不良反应少，安全性高。这与左西孟旦作用机制有关。作为非洋地黄类正性肌力药物，左西孟旦主要通过和肌钙蛋白C结合后，增加肌钙蛋白C对Ca2+敏感性，从而增加心肌收缩力；同时还能使细胞膜上ATP敏感的K+通道开放，扩张冠状动脉和外周血管，减轻心脏后负荷[6-7]。
动物实验表明，左西孟旦具有对离体心脏心肌缺血-再灌注损伤保护作用[8]。多项研究表明左西孟旦可以使心肌细胞在不增加细胞内Ca2+的情况下提高收缩性、不增加心肌氧耗，扩张外周血管和冠状动脉，降低肺毛细血管楔压，不影响心肌舒张功能，不增加恶性心律失常的风险[9-10]。Kasikcioglu等[11]研究证实左西孟旦能改善右心室心肌的收缩及舒张功能，且降低肺动脉压。老年急性心肌梗死患者病情凶险，且有高血压、糖尿病等其他合并疾病，临床用药受多方面限制，故本文选择耐受性良好的左西孟旦。结果表明，左西孟旦治疗老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者疗效明显，对左西孟旦的临床应用提供有效的理论依据。
本文不足之处：1) 本文样本量偏小，对心功能Ⅳ级患者治疗的安全性缺乏数据支持；2) 本研究样本为不伴严重低血压左心室收缩功能不全患者，后续将研究对右心室收缩功能不全患者临床疗效及安全性进行探讨，为左西孟旦的临床应用提供更多的理论依据。
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