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  济宁医学院学报  2017, Vol. 40 Issue (2): 122-125  DOI:10.3969/j.issn.1000-9760.2017.02.011
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刘德乾, 孟琳, 陈晔, 刘志行, 孙恒. 单一体位完全后腹腔镜肾盂输尿管癌根治术疗效观察[J]. 济宁医学院学报, 2017, 40(2): 122-125. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2017.02.011.
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LIU Deqian, MENG Lin, CHEN Ye, LIU Zhixing, SUN Heng. Complete retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy with single posture for radical resection of ureteropelvic carcinoma[J]. Journal Of Jining Medical University, 2017, 40(2): 122-125. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2017.02.011.
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作者简介

刘德乾, 济宁医学院2015级研究生

通信作者

孟琳, E-mail:mljyfy@126.com;

文章历史

收稿日期：2016-12-09
Contents              Abstract              Full text              Figures/Tables              PDF
单一体位完全后腹腔镜肾盂输尿管癌根治术疗效观察
刘德乾1, 孟琳2, 陈晔2, 刘志行3, 孙恒1    
1. 济宁医学院, 济宁 272067;
2. 济宁医学院附属医院, 济宁 272029;
3. 济宁医学院附属济宁市第一人民医院, 济宁 272002
收稿日期：2016-12-09
作者简介：刘德乾, 济宁医学院2015级研究生
通信作者：孟琳, E-mail:mljyfy@126.com
摘要: 目的 探讨单一体位完全后腹腔镜肾盂输尿管癌根治术治疗上尿路上皮癌的疗效。 方法 收集2013年7月-2016年12月在济宁医学院附属医院入院治疗的上尿路上皮癌患者62例。随机分为观察组30例和对照组32例，观察组行单一体位完全后腹腔镜肾盂输尿管癌根治术，对照组行后腹腔镜联合下腹部小切口肾输尿管全长切除术。统计两种手术方式的手术时间、手术出血量、术后引流量、引流管拔除时间、尿管拔除时间、住院时间，并进行长期随访观察，比较两组患者手术有关指标及术后的复发情况。 结果 观察组30例手术和对照组32例手术均顺利完成，观察组较对照组的手术时间短、手术出血量少、术后引流量少、术后拔除引流管时间短、术后拔除尿管时间短、住院时间短，差异具有统计学意义（P < 0.05）。所有患者均随访1~41个月，随访患者暂无复发表现，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 单一体位完全后腹腔镜肾盂输尿管癌根治术临床疗效满意，患者创伤小，手术效果好，是一种安全、有效的治疗方法。
关键词: 腹腔镜    肾盂    输尿管    上尿路上皮癌    
Complete retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy with single posture for radical resection of ureteropelvic carcinoma
LIU Deqian1, MENG Lin2, CHEN Ye2, LIU Zhixing3, SUN Heng1    
1. Jining Medical University, Jining 272067, China;
2. The Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jinning 272029, China;
3. Jining First People's Hospital & the Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272002, China
Abstract: Objective To evaluate the efficacy of complete retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for upper urinary tract neoplasms. Methods From July 2013 to December 2016, 62 patients diagnosed with upper urinary tract neoplasms, were collected in Jining Medical University Affiliated Hospital.The patients were randomly divided into observation group (30 cases) and control group (32 cases).The patients in the observation group underwent complete retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy with single posture and the control group received radical retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy and partial resection of the bladder.The time of operation, the amount of blood loss, Induced flow, the time of extraction of drainage tube and the time of removal of the catheter were statistically analyzed.There was no statistically significant difference between the two surgical methods. Results In the observation group, 30 cases of operation and 32 cases of the control group were successfully operated.Compared with the control group, the operation time was shorter, the bleeding volume was less, the postoperative drainage was less, the drainage time was short after the operation, the time of removal of the catheter was short, the hospitalization time was short, the difference was statistically significant (P < 0.05).All patients were followed up for 1 to 41 months, follow-up of patients with no recurrence, the difference was not statistically significant (P > 0.05). Conclusion Complete retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy with single posture for upper urinary tract neoplasms is safe and effective.It is a safe and effective treatment for the patients with small trauma and good operative effect.
Key words: Laparoscopy    Renal pelvis    Ureter    Upper urinary tract cancer    

上尿路上皮癌是一种相对少见的肿瘤，约占上尿路肿瘤的5%~6%[1]。近年来，腹腔镜肾盂输尿管癌根治术已被用来作为替代开放手术微创的方式[2]。腹腔镜肾盂输尿管癌根治术可以经腹腔或后腹腔途径进行，手术途径的选择主要根据手术医生的个人习惯[3]。经后腹腔途径手术不受腹腔脏器的影响，可以快速暴露肾门，但由于空间较小，适合具有熟练后腹腔手术技巧的操作者。为探索这一术式的可行性，我院在开展了近千例后腹腔手术的基础上，进行了此手术，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2013年7月—2016年12月在济宁医学院附属医院入院治疗的上尿路上皮癌患者62例。随机分为观察组30例和对照组32例，观察组男16例，女14例，年龄43~86岁，平均60岁。右侧13例，左侧17例。肾盂癌10例，输尿管癌20例 (上段14例，中下段16例)。对照组男16例，女16例，年龄44~85岁，平均61岁。右侧14例，左侧18例。肾盂癌12例，输尿管癌20例 (上段15例，中下段17例)。完善静脉尿路造影术、上尿路CT等检查，了解患肾及输尿管肿瘤的位置、大小及范围，同时了解对侧肾功能。纳入标准：无远处转移，心肺功能正常，对侧肾功能正常，凝血功能正常，能够耐受手术。两组的患者在年龄、病程、性别、肿瘤位置方面差异无统计学意义 (P＞0.05)。见表 1。

表 1 两组患者一般资料比较 (x±s)
1.2 方法 1.2.1 手术方法

观察组：手术患者采取静吸复合麻醉，体位为90°健侧卧位，术前留置导尿。取腋中线髂嵴上2cm长约1.0cm切口，应用气腹针 (Veress针) 技术建立腹膜后腔，注气压力13mmHg，直接穿刺入10mm穿刺套管 (Trocar) 并进镜观察，用腹腔镜推离腹膜后疏松脂肪组织建立、扩大腹膜后间隙。腋前线与肋缘下2cm穿刺进入10mmTrocar，腋后线与肋缘下穿刺进入10mm Trocar，进操作件。游离腹膜后脂肪并将清除体外，切开肾周筋膜及肾脂肪囊达肾脏。沿肾脏脂肪囊外分离肾腹侧面及背侧面。分离、显露上段输尿管及显露肾动脉，在肾动脉远肾端置Hem-o-Lok夹2支，近肾端置1支，剪断肾动脉。分离显露肾静脉，远肾端置2支Hem-o-Lok夹，近肾端置1支，剪断肾静脉。沿肾脂肪囊外分离至肾脏上极。分离上段输尿管向下游离达近髂血管处。检查视野无活动性出血后，调转监视器置于患者足端，腹腔镜镜头于腋后线穿刺孔监视手术野，取腋前线与肋缘下4cm处穿刺进入5mm Trocar，并沿输尿管向下一直分离达膀胱输尿管开口处，绕输尿管膀胱出口处2cm将膀胱做袖状切除，2-0可吸收线连续缝合膀胱切口。扩大腋后线、腋中线穿刺孔，将肾脏及输尿管由该穿刺孔取出体外。由腋后线穿刺口置肾窝引流管、腋前线穿刺口放置盆腔引流并固定，撤镜，缝合切口。

对照组：手术准备同观察组，在后腹腔途径处理完肾脏并尽可能向下游离输尿管，后患者改平卧位，常规消毒铺单，取下腹部正中切口，于腹膜外“袖套状”切除膀胱输尿管开口。由下腹部正中切口取出病理标本。膀胱壁用可吸收线缝合，关闭切口，手术结束。术中常规于盆腔置引流管[4]。

1.2.2 观察指标

观察两组患者手术时间、手术出血量、引流量、术后拔除引流管时间、术后拔除尿管时间、住院时间和患者的复发情况。

1.3 统计学方法

采用Excel 2007和SPSS23.0建立初始数据库，利用SPSS23.0进行统计学分析。

2 结果 2.1 两组手术及复发情况比较

所有患者均顺利完成手术，均获得随访，无1例复发。见表 2。

表 2 两组患者手术及复发情况比较 (x±s)
3 讨论

上尿路上皮癌约占尿路上皮癌的5%，远低于膀胱尿路上皮癌[5]。尿路上皮癌具有易复发及多中心发生的特点，故目前患侧肾、输尿管及膀胱袖状除术仍是其标准治疗方式[6]。虽然根治性肾输尿管全长切除术+膀胱部分切除术仍然是上尿路上皮癌手术治疗的“金标准”[7]，但是随着微创技术的普及和发展，腹腔镜肾盂输尿管癌根治术已经发展成为一种有效的替代开放手术的方法。越来越多的研究已经证明腹腔镜肾盂输尿管癌根治术对于肿瘤的预后与“金标准”相同。另外，与开放手术相比，腹腔镜手术还能减少出血量、住院时间和手术后的疼痛时间[8-13]。

根治性肾输尿管全长切除术可以分为主要的两步：近端肾脏、输尿管的游离和远端输尿管膀胱开口的“袖套状”切除。传统腹腔镜手术近端肾脏、输尿管的游离首先通过腹膜后腔途径进行，然后远端输尿管膀胱开口部分借助开放手术完成，未能完全避免开放手术的劣势。患者的体位需要由最初的侧卧位中转为平卧位，并且需要对手术区域重新消毒铺单。为了融合这两步和缩短手术时间，我们尝试采取了单一体位完全后腹腔镜肾盂输尿管癌根治术的手术方式，手术中不需要调整体位。通过这种方式，我们的手术时间明显缩短。另外由于完全后腹腔镜手术只需要采取11或12肋切口，对照组的手术方式除11或12肋切口外，还需再取下腹正中切口，开放手术会给患者带来较大程度的创伤、患者疼痛感较强，且术后恢复更慢[13]。

目前国内外已经出现了应用完全后腹腔镜治疗肾盂输尿管癌的报道，我们所采用的技术有以下特点：1) 通过建立腹膜后腔途径，解剖标志容易辨认，视野清晰。2) 应用可吸收缝线缝合膀胱切口，减少了术后膀胱结石发生的可能性。3) 取标本切口为11或12肋切口，不再中转为开放手术，有利于患者的术后恢复并减轻了术后切口疼痛。

通过本文我们得到几点启示：1) 在腹腔镜操作过程中，应尽早游离中上段输尿管，并在尽量低的位置以Hem-o-Lok夹闭输尿管，以减少因手术挤压造成癌细胞脱落、膀胱种植的可能。2) 在标本取出的过程中，应用标本袋，取出后蒸馏水反复冲洗术野，最大程度保持无瘤原则。3) 如果肿瘤位于输尿管下段，可先行切除下段输尿管及膀胱，后切除患肾及上段输尿管。

针对手术中常见的并发症我们进行了下列处理：1) 腹膜破损：小于1cm的腹膜破损，可以直接夹闭；较大破损需要先用吸引器吸净腹腔气体后完全夹闭。如果腹腔进气较多可以建立辅助套管帮助排气，或者辅助器械帮助推开腹膜，暴露术野。2) 肾静脉损伤出血：小肾静脉破损，可利用左手器械将肾脏挑起，使肾静脉破损处聚拢，减少出血。若破损较大，出血多，需升高气腹压力至15mmHg，静脉性出血停止，然后进行夹闭处理。不建议中转开放，会因为压力降低造成大出血，处理不及时有生命危险[14]。本文充分利用腹腔镜的优势，采用单一体位完全后腹腔镜肾盂输尿管癌根治术来治疗上尿路上皮癌患者，从结果来看，观察组较对照组手术时间短、手术出血量少、引流量少、术后拔除引流管时间短、术后拔除尿管时间短、住院时间短，差异具有统计学意义 (P＜0.05)，观察随访两组的复发情况无统计学意义 (P＞0.05)，说明了手术方式符合该病的治疗原则。

综上所述，应用单一体位完全后腹腔镜下肾盂输尿管癌根治术治疗上尿路上皮癌临床疗效满意，对患者创伤小，手术效果好，是一种安全、有效的治疗办法，是替代开放手术和其他腹腔镜手术安全、有效的选择之一。各种根治性手术方式均有优缺点，临床需根据患者情况灵活掌握。无论选择何种手术方式，首要目的是保证根治性切除肾输尿管全长及膀胱壁内段[14]。本文的局限性为病例数相对较少，术后随访时间较短，有待今后研究进一步观察。

参考文献
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