膜性肾病 (membranous nephropathy，MN) 又称膜性肾小球病，是引起成人肾病综合症 (nephroticsyndrome，NS) 最常见的原因。该病多为慢性迁延性疾病，随着病程进展会出现血肌酐、尿素氮升高等表现，这与肾小球硬化的程度有关^[1]。因此早期发现并准确评估肾硬化程度对临床诊断和治疗有重要意义。近年来有研究^[2]表明慢性肾脏病患者肾实质杨氏模量值 (Young’s modulus，YM) 较健康体检者升高。实时E成像 (shear wave elastography，SWE) 为肾脏疾病的临床诊断提供有用的信息开拓了一条新途径^[3-5]。本文以E成像定量检测MN患者肾实质YM值，分析YM在MN患者和正常对照组间的差异，探讨E成像对MN的临床应用价值。

选取2015年8月至2016年7月济宁医学院附属医院收治的经肾穿刺活检确诊的MN患者100例为MN组，其中男59例，女41例，年龄26~69岁，平均 (44.7±10.9) 岁。纳入标准：所有患者均有不同程度的水肿、蛋白尿、低蛋白血症及高脂血症，可有血肌酐和尿素氮水平升高、贫血、电解质紊乱等；具有上述临床表现，持续1年以上并经肾穿刺组织活检检查确诊。排除标准：过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、高血压肾病、感染等。同时选取50例健康体检者为对照组，男30例，女20例，年龄30~65岁，平均 (47.3±9.7) 岁。对照组患者尿蛋白、血肌酐 (serum creatinine，Scr)、血尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 均正常，且无导致肾损害的相关病史，如高血压、糖尿病和自身免疫性疾病等，双肾超声检查未见异常。两组间平均年龄和性别比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，见表 1。本文经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表 1

表 1 两组患者一般资料比较 组别 性别 (n) 年龄/岁 男 女 MN组 59 41 44.7±10.9 对照组 30 20 47.3±9.7 χ2/t 0.06 2.47 P 0.82 0.13

表 1 两组患者一般资料比较

采用SupersonicAixplorer彩色多普勒超声诊断仪，SC6-1型凸阵探头，频率1~6MHz。嘱被检者取俯卧位，二维模式下观察肾脏的大小、形态、实质层厚度及回声等，然后取肾长轴切面，保持探头固定且与皮肤垂直，嘱受检者屏住呼吸，待图像稳定后切换至E成像模式，然后将取样框置于右肾下极实质层内，待颜色填充至取样框的95%以上，冻结图像，取样容积为直径1cm的圆形区域 (图 1)，测量并记录YM的均值 (单位kPa)。所有受检者于同一部位均检测5次，取均值并记录。所有超声检查均由1名超声医师完成。

图 1

图 1 受检对象杨氏模量值 (正常对照组)

检测所有病例组均于肾穿刺前2天内，空腹8h以上，抽取外周晨静脉血10ml，检测Scr、BUN、总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯 (Triglyceride，TG)、低密度脂蛋白 (Low-density lipoprotein，LDL)、脂蛋白a (Lipoprotein a，LPa)；并于穿刺前2天内留置24h尿量进行尿蛋白定量检测。对照组于超声检查当天清晨抽取外周静脉血10ml检测上述指标。

所有被检者均取坐位或卧位，采用^99mTc-DTPA显像剂以弹丸式进行肘静脉注射，并动态采集，采用相应的软件得出肾小球滤过率。

采用SPSS21.0统计软件对数据进行统计学处理。相关性检验采用Pearson直线相关性分析。

见表 2。

表 2

表 2 两组间测量指标比较 (x±s) 组别 YM/ kPa Scr/ μmol·L-1 BUN/ mmol·L-1 TG/ mmol·L-1 胆固醇/ mmol·L-1 LDL/ mmol·L-1 Lpa/ g·L-1 GFR/ ml·min-1 总蛋白/ g·L-1 白蛋白/ g·L-1 MN组 10.8±2.1 63.0±13.7 6.2±1.9 2.1±0.9 7.2±1.7 3.9±1.3 528.4±446.3 71.0±52.5 44.1±6.8 22.6±5.3 对照组 5.1±2.4 42.1±7.6 4.3±2.8 1.2±0.5 4.5±1.4 3.2±0.3 247.6±119.4 118.5±37.4 64.5±4.9 41.2±6.5 t 49.08 9.95 6.40 10.70 12.89 10.46 4.47 14.01 9.38 12.87 P 0.000 0.000 0.004 0.002 0.001 0.003 0.05 0.001 0.004 0.001

表 2 两组间测量指标比较 (x±s)

YM与尿蛋白定量及胆固醇呈正相关，与GFR及白蛋白呈负相关，其中与24h尿蛋白定量的相关系数最大。见表 3。

表 3

表 3 MN组患者YM与各指标相关性分析 指标 r P 24h尿蛋白定量 0.82 < 0.01 GFR -0.49 < 0.01 胆固醇 0.37 0.03 TG 0.23 0.18 LDL 0.24 0.17 LPa 0.10 0.58 总蛋白 -0.26 0.13 白蛋白 -0.40 0.02 Scr 0.31 1920.07 BUN 0.15 0.39

表 3 MN组患者YM与各指标相关性分析

MN常起病隐匿，早期超声和血肌酐、尿素氮并无明显改变，当肾小球滤过率低至正常20%~35%时，才会发生氮质血症^[6]，此时常规超声可有改变，但特异性不高，且此时肾功能损害已较严重。因此，MN的早期诊断对于控制病情、延缓疾病进展及提高患者的生存质量十分重要。

利用超声弹性成像检测肾脏硬化程度是近年来超声领域的研究热点，而超声弹性成像的方法较多^[7]，目前应用于临床的主要有压迫性弹性成像、声脉冲辐射力成像技术及实时E成像等。实时E成像以常规二维声像图为基础形成弹性图像，通过不同颜色标识感兴趣区域 (area of interest，ROI) 内的弹性模量，同时定量检测ROI内的YM，定量反映组织的硬度，不受主观因素的影响，更直观、准确。E成像是目前世界上唯一通过美国食品药品管理局认证的实时、全幅、全定量的软组织硬度测量工具，也是目前唯一能够全面应用于浅表组织、腹部组织、腔内组织等的硬度测量成像技术。此外，有研究表明^[8-9]，E成像在评估肾纤维化程度方面有重要意义。因此本文旨在探讨E成像对早期膜性肾病的临床应用价值。

本组MN患者血肌酐、尿素氮、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、脂蛋白、血总蛋白、白蛋白、肾小球滤过率及肾实质杨氏模量值与对照组相比差异均有统计学意义 (P＜0.05)，与付慧君等^[10]研究一致, 说明MN患者的肾脏弹性相对于正常人已有所变化，其已经出现肾小球和肾间质纤维化，其所导致的肾脏功能改变也已经出现，肾脏弹性模量值的变化与临床实验室指标的变化相一致，表明肾脏功能的减低与肾小球及肾间质的纤维化紧密相关，与国内部分研究^[11-12]一致。

本文YM与实验室指标相关性结果显示，YM与24h尿蛋白定量呈显著正相关 (r=0.82，P＜0.01)；YM及血胆固醇呈正相关 (r=0.37，P＜0.05)；YM与肾小球滤过率呈负相关 (r=-0.49，P＜0.01)；YM与血白蛋白呈负相关 (r=-0.40，P＜0.05)，说明肾脏损伤越重，杨氏模量值越大，肾纤维化程度越明显。Derieppe等^[13]通过超高速剪切波成像测量大鼠肾纤维化模型，发现硬度值与蛋白尿呈显著正相关 (r=0.639，P＜0.001)，肾皮质硬度与肾功能不全密切相关，与本文结果一致，再次证明实时E成像可以无创地反映肾脏组织弹性硬度，间接评估肾脏内部的病理改变，为临床膜性肾病的早期诊断提供常规超声以外的信息。

综上所述，本文显示实时E成像可以无创地反映肾脏组织弹性硬度，弹性模量值越高，提示肾损害程度越重，因此实时E成像在临床上对膜性肾病具有一定的应用价值。但其作为一种新的检测方式，亦存在一定的局限性：剪切波的物理性质决定实时E成像在检测过程中会受到限制，如患者的呼吸运动、检测的深度等，可能会影响检测结果。目前，实时E成像在肾脏方面研究还处于起步阶段，尤其是在慢性肾病不同病理状态下，实时E成像所测值与其镜下病理微观改变是否具有相关性，还需进一步研究。