伴精神病性症状抑郁症在《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版 (DSM-V) 中定义为“存在幻觉或妄想”的抑郁障碍。在抑郁症患者中，伴精神病性症状的比例在18%~53%之间^[1]，其特点为自杀风险高^[2]、病情严重、病程迁延^[3]。

研究发现58%的抑郁症患者存在自杀意念，其中15%的人就有过自杀的尝试^[4]。抑郁症患者自杀行为与个体认知扭曲存在密切关系，其中高绝望感是抑郁症患者最重要的自杀危险因素^[5]。国内外对抑郁症患者自杀意念研究较多，对伴有精神病性症状的抑郁症患者自杀意念和自杀危险以及绝望感研究较少。本文就伴或不伴精神病性症状的抑郁症患者住院治疗期间自杀意念、自杀危险及绝望感三者趋势变化及相关性进行对照分析研究，以期获得对伴精神病性症状的抑郁症患者自杀行为更多认识，为临床治疗提供参考指导。

山东省某精神卫生中心2010年11月至2013年11月期间住院接受药物治疗的抑郁症患者。受访者符合以下条件：1) 年龄在18~74周岁之间；2) 正在接受药物治疗，从入院至出院治疗时间>5周；3) 有认知能力配合问卷调查；4) 符合中国精神疾病分类及诊断标准 (Chinese classification and diagnostic criteria of mental disorders，the 3rd version, CCMD-3) 中抑郁发作的诊断作为入组标准^[6]。排除标准：1) 合并严重的躯体疾病或者其他的神经系统疾病；2) 继发于躯体疾病或者神经系统疾病所引起的抑郁症。所有调查对象及其监护人同意并签署书面知情同意书后参加问卷调查。

符合入组标准条件的患者共195例，其中伴精神病性症状抑郁症患者74(37.9%) 例为研究组，不伴精神病性症状抑郁症患者121例 (62.1%) 为对照组。两组患者在性别、年龄等一般资料上均无统计学差异 (P＞0.05)。见表 1。

表 1

表 1 一般资料情况 (n/%) 人口学变量特征 对照组 研究组 χ2 P 性别  男  女 56(46.3) 65(53.7) 36(48.6) 38(51.4) 0.10 0.75 年龄 (岁)  18~44  45~59  60~74 61(50.4) 36(29.8) 24(19.8) 42(56.8) 22(29.7) 10(13.5) 1.96 0.81 受教育年限 (年)  ≤5  6~10   ≥11 15(12.4) 39(32.2) 67(55.4) 10(13.5) 27(36.5) 37(50.0) 0.54 0.76 职业  工人  农民  学生  退休、病退、下岗、失业  行政技术、个体、临时 21(17.4) 27(22.3) 18(14.9) 27(22.3) 28(23.1) 17(23.3) 26(35.6) 7(9.6) 13(17.8) 10(13.7) 7.28 0.12 注：年龄分层按照WHO最新标准18~44青年，45~59中年，60~74轻老年

表 1 一般资料情况 (n/%)

1) 一般资料调查表包括患者的性别、年龄、受教育年限、职业等情况；2) Beck自杀意念量表中文版 (Beck Scale for Suicide Ideation-Chinese Version, BSI-CV)^[7]评估个体对生命和死亡的想法以及自杀意念的严重程度。BSI-CV总计19个条目，量表包含自杀意念 (前5项) 和自杀危险 (后14项) 两因子。前5项中第4或5项的答案为“弱”或者“中等到强烈”时，认为存在自杀危险，继续问接下来的第6~19项；若第4和第5项为0时，则不再进行后面的问题，问卷结束；3) Beck绝望量表 (Beck hopelessness scale, BHS)^[8]总计20个条目，包含对未来的感觉、动力丧失、对未来的期望3个因子，评分值越高，被测评者绝望程度越高；4) 临床疗效总评量表 (Clinical Global Impression, CGI)^[9]用以评定临床疗效，它包括病情严重程度 (SI)、疗效总评 (GI)、疗效指数 (EI)3个部分。

参与调查的精神科医生经过专业培训合格后，根据调查流程对患者进行一般资料的收集和量表的评估，收录信息完整的数据进行电脑录入，并对最终数据进行二次分析研究，具体调查流程如下。

统计数据使用SPSS18.0软件，计量资料采用x±s表示，计数资料通过百分比进行统计描述。统计方法使用：分类计数资料的χ²检验，多因素重复测量设计资料的方差分析，双变量正态分布资料的直线相关分析。相关统计量值为：χ²、P、F、r。取P＜0.05为两组评分差异有统计学意义。

结果显示研究组自杀意念高于对照组；第1周到第5周自杀意念分值逐渐下降；分组与时间之间存在交互效应，即不同组别随着治疗时间自杀意念有所不同。见表 2。

表 2

表 2 两组患者自杀意念评分比较 (x±s) 组别 第1周 第3周 第5周 组间比较 时间点比较 组×时点 F值 P F值 P F值 P 对照组 研究组 1.49±0.66 2.06±0.91 1.10±0.36 1.42±0.50 1.01±0.21 1.20±0.32 48.67 0.00 171.58 0.00 40.36 0.00

表 2 两组患者自杀意念评分比较 (x±s)

结果显示研究组自杀危险评分高于对照组；第1周到第5周自杀危险逐渐降低；分组与时间之间存在交互效应，即不同组别随着治疗时间自杀危险有所不同。见表 3。

表 3

表 3 两组患者自杀危险评分比较 (x±s) 组别 第1周 第3周 第5周 组间比较 时间点比较 组×时点 F值 P F值 P F值 P 对照组 研究组 39.74±19.50 57.30±28.61 24.20±15.41 31.75±16.03 14.43±11.32 18.27±17.80 6.18 0.01 97.07 0.00 8.22 0.0

表 3 两组患者自杀危险评分比较 (x±s)

结果显示研究组绝望感高于对照组；第1周到第5周绝望感程度呈下降趋势；分组与时间之间存在交互效应，即不同组别随着治疗时间绝望感有所不同。见表 4。

表 4

表 4 两组患者绝望感变化 (x±s) 组别 第1周 第3周 第5周 组间比较 时间点比较 组×时点 F值 P F值 P F值 P 对照组 研究组 52.94±13.78 62.03±11.40 42.03±11.86 50.79±12.57 34.70±8.38 40.07±8.05 19.79 0.00 306.10 0.00 16.32 0.00

表 4 两组患者绝望感变化 (x±s)

3次评定中两组患者绝望感与自杀意念均具有相关性，且研究组相关性高于对照组，差异具有统计学意义 (P＜0.05)。研究组在第1周和第3周时绝望感与自杀意念呈高度相关；与自杀危险的相关性比较中，研究线相关性从第1周到第5周由高度相关逐渐下降为中低度相关，对照组只在第1周和第3周表现中低度相关性。见表 5。

表 5

表 5 两组患者BHS与BSI-CV的相关分析 时间 组别 自杀意念 自杀危险 r P r P 绝望感总分 第1周 对照组 0.63 0.00 0.46 0.00 研究组 0.78 0.00 0.70 0.02 第3周 对照组 0.60 0.00 0.36 0.04 研究组 0.70 0.00 0.59 0.03 第5周 对照组 0.36 0.00 0.21 0.29 研究组 0.42 0.00 0.32 0.03

表 5 两组患者BHS与BSI-CV的相关分析

通过对第3周、第5周疗效总评 (GI) 重复测量方差分析，得出在住院治疗期间疗效总评没有明显统计学差异 (P＞0.05)，即两组患者临床疗效无明显差异影响。见表 6。

表 6

表 6 两组患者疗效总评比较 (x±s) 组别 第3周 第5周 组间比较 时间点比较 组×时点 F值 P F值 P F值 P 对照组 研究组 2.39±0.66 2.57±0.82 1.60±0.71 1.81±0.82 0.01 0.92 119.23 0.00 7.19 0.01

表 6 两组患者疗效总评比较 (x±s)

本文采用病例对照研究，观察伴或不伴精神病性症状抑郁症患者自杀风险的不同。Phillips等^[10]提出自杀意念是自杀行为的高危因素，在抑郁症患者中，抑郁程度与自杀意念呈显著正相关^[11]。本文通过Beck自杀意念量表评估抑郁症患者自杀意念和自杀危险强度，结果显示研究组即伴有精神病性症状的抑郁症患者较对照组即不伴精神病性症状的抑郁症患者有更强的自杀意念和自杀危险。Vythilingam等^[12]对59例无精神病性症状的抑郁症患者与61例伴有精神病性症状的抑郁症患者进行了15年的随访观察，研究证明伴精神病性症状抑郁症患者组的自杀死亡率偏高 (41% vs 20%)，并且伴精神病性症状的抑郁症患者组自杀死亡风险概率是不伴精神病性症状抑郁症患者组的2.3倍，与本文结果一致，伴有精神病性症状使抑郁症患者自杀风险上升。辛立敏，司天梅等^[13]在中国双相障碍患者诊断评估服务 (DASP) 研究项目中纳入抑郁症患者1172例，对抑郁症患者自杀风险的危险因素进行logistic回归分析，发现伴精神病性症状显示为显著性的变量 (OR=2.01)，与本文结果一致。从而印证伴有精神病性症状是抑郁症患者自杀行为高危风险因素。

刘晓秋等^[5]通过筛选抑郁症患者自杀危险因素的11篇文献，发现与抑郁症患者发生自杀行为关联程度最高的因素是绝望感 (OR=5.67)，最高人群归因危险度百分比的也是高绝望感 (62.82%)。本文通过Beck绝望量表评估绝望感，以观测抑郁症患者的自杀风险，结果提示伴有精神病性症状使抑郁症患者绝望感程度高于不伴精神病性症状者。考虑伴有精神病性症状更加重抑郁症患者产生更多的不良认知如极端思维、不合理信念，认知僵化等导致对未来的期望及动力丧失，情绪低落，滋生绝望悲观想法，导致自杀行为风险的上升。Weitz等^[14-16]研究提出有效的认知治疗通过干预绝望感和其他不良信念或认知，可以对降低抑郁症患者自杀行为风险的有一定积极作用。

Dieserud等^[17]研究提出绝望感对抑郁症患者自杀预测中起到中介作用。相关分析比较得出：抑郁症患者绝望感与自杀意念、自杀危险呈显著正相关。与申彦丽^[18]提出结论：绝望感对自杀意念，自杀危险存在直接预测作用一致。另外本文结果还提示伴有精神病性症状，使绝望感与自杀意念，自杀危险的相关性更高，尤其患者处于急性期发作期时，绝望感程度愈强，对自杀意念和自杀危险影响更大，导致自杀风险愈高。与吴才智，陈真珍等人^[19]相关分析得出结论：抑郁、绝望感、心理痛苦和自杀意念之间呈显著正相关一致。

综上所述，初步表明伴精神病性症状抑郁症患者自杀意念、自杀危险与绝望感程度偏高；伴有精神病性症状者，绝望感程度越高，自杀意念、自杀危险越强。

不足之处：本研究结果未考虑个体疾病严重程度及药物使用情况对伴或不伴精神病性症状抑郁症患者临床疗效影响。为了尽量减少偏差，通过分析临床疗效量表分析，得出不同药物的使用下伴或不伴精神病性症状对抑郁症患者临床疗效上没有差异。

感谢张敬悬老师在临床数据收集中的支持及后期文章撰写的指导。