踝关节骨折是全身最常见的关节内骨折^[1]，合并下胫腓联合分离者占踝关节骨折的1%~11%^[2]。Lauge-Hansen将踝关节骨折分为4型^[3]，旋后外旋型是最为常见的一种类型，超过30%的旋后外旋型伴有下胫腓联合损伤，如处理不当，会导致创伤性关节炎、踝关节不稳定等并发症^[4]。本文回顾性分析2014年1月-2015年9月治疗旋后外旋型Ⅳ°踝关节骨折合并下胫腓联合分离的患者37例，均行踝关节骨折切开复位内固定术，其中单纯修复下胫腓韧带及前、后结节17例 (观察组)，下胫腓联合螺钉固定20例 (对照组)，现报道如下。

收集济宁医学院附属医院创伤骨科2014年1月-2015年9月患者符合纳入标准37例。其中男25例，女12例；年龄17~68岁，平均39.1岁；交通事故伤13例，高处坠落伤7例，运动扭伤11例，砸伤6例；闭合损伤15例，开放性伤22例。纳入标准：所有病例均为旋后外旋型Ⅳ°踝关节骨折合并下胫腓联合分离；内外踝骨折复位固定后，术中进行Cotton试验阳性 (骨性结构固定后，一手用骨钩或布巾钳拉腓骨远端，另一手固定胫骨中段，透视下如腓骨向外移动超过3~4mm，则认为Cotton试验阳性，提示存在下胫腓联合分离)。排除标准：旋后外旋型Ⅳ°踝关节外其他类型踝关节骨折；不合并下胫腓分离的踝关节骨折；单纯下胫腓联合分离。根据是否用螺钉固定下胫腓联合将其分为观察组和对照组。观察组17例：下胫腓前、后结节固定及对应的前、后韧带缝合修复。对照组20例：下胫腓联合用螺钉固定。两组年龄、性别、患肢等一般资料具有可比性。

术前与患者沟通并签手术知情同意书，静吸复合麻醉后取飘浮体位，所有患者取踝关节后外侧切口，显露外踝骨折块，解剖复位后，用钢板内固定；如合并有后踝骨折，骨折块面积超过负重面积1/4，用T型锁定接骨板固定，未超过1/4，用2~3枚空心钉 (3.5mm或4.0mm) 固定。然后取踝关节内侧切口，如存在内踝骨折，解剖复位后选择2枚空心螺钉固定；如未合并内踝骨折，有严重的三角韧带损伤，于内踝建立2~3个骨性隧道，将缝线从骨性隧道和三角韧带末端穿出，以锚钉固定于距骨，从而修复三角韧带，减少胫距间隙，避免距骨向外侧移位。内踝、外踝及后踝骨折固定后，透视下行Cotton试验判断下胫腓联合分离情况及周围韧带的稳定性。Cotton试验阳性时，了解下胫腓韧带情况，探查可发现存在下胫腓前、后韧带断裂或有前、后结节骨折。如存在前、后韧带断裂，予以缝合修复或用锚钉固定，如有前、后结节骨折可用空心钉固定。骨折固定、韧带修复后再次进行Cotton试验阴性。冲洗后逐层缝合切口。

同样方法固定踝关节内踝、外踝及后踝骨性结构，直接行下胫腓联合螺钉内固定。首先用复位钳垂直于下胫腓联合固定内外踝，触摸下胫腓前缘，复位良好后，踝关节背伸5°，用1~2枚直径3.5~4.5mm皮质骨螺钉，沿复位钳方向垂直于下胫腓联合，在胫骨的腓骨切迹的顶端即胫距关节面上方2~3cm处，由后向前倾斜25°~30°行3~4层骨皮质固定。再次进行Cotton试验阴性，冲洗后逐层缝合切口。

两组术后均用石膏托固定患足于功能位4~6周，弹力绷带加压包扎，避免患足负重，去除石膏后根据患者骨折愈合情况行个体化康复功能锻炼。非固定组去除石膏后即可根据情况进行部分负重锻炼；固定组一般术后10~12周在局麻下行下胫腓联合螺钉取出术，取钉前禁忌负重，以避免螺钉断裂。

在X线片上测量TBCS、TBOL，TBCS＞6mm, TBOL＜6mm说明下胫腓联合存在分离^[5]。

应用美国足与踝关节协会踝与后足功能评分系统 (Ankle-Hindfoot Scale AOFAS) 对患者踝关节功能进行评分，并得出两组治疗后的优良率。优：90~100分，良：75~89分，一般：50~74分，差：＜50分^[6-7]。优良率=优良/总倒数×100%。

采用SPSS 19.0统计学软件分析。计量资料的比较进行t检验，率和计数资料进行χ²检验，P＜0.05表示结果有显著性差异。

所有患者切口均一期愈合。术后3d及末次随访复查踝关节正侧位X线片，均显示复位良好。37例均获随访，时间12~18个月，平均16.6个月。骨折愈合时间为10~20周，平均16周。其中对照组患者于术后2周出现1例踝关节前外侧疼痛，但12周取出下胫腓螺钉后缓解，末次随访时未出现踝关疼痛。

两组X线片显示TBCS、TBOL均无显著性差异 (P＞0.05)。见表 1。

表 1

表 1 两组术后3d及末次随访TBCS、TBOL比较 (x±s) 组别 n TBCS TBOL 术后3d 末次随访 术后3d 末次随访 观察组 17 4.07±0.84 4.43±0.74 8.67±0.68 8.62±0.82 对照组 20 4.27±0.67 4.52±0.78 8.90±0.78 8.85±0.85 t 0.82 0.37 0.96 0.83 P 0.42 0.72 0.35 0.41

表 1 两组术后3d及末次随访TBCS、TBOL比较 (x±s)

两组AOFAS及优良率比较无统计学意义。见表 2。

表 2

表 2 两组术后末次随访AOFAS评分及优良率比较 组别 n 优 良 一般 差 术后AOFAS 评分 (x±s) 优良率/% 观察组 17 10 5 2 0 94.29±4.79 88 对照组 20 13 5 2 0 92.86±6.73 90 χ2 0.68 0.87 P 0.50 1

表 2 两组术后末次随访AOFAS评分及优良率比较

旋后外旋型踝关节骨折为踝关节骨折中最为常见类型，占踝关节骨折中的50%左右，旋后外旋型Ⅳ°型踝关节骨折为其最严重的一种类型，常合并胫腓联合分离。

下胫腓联合分离目前治疗方法较多，但是下胫腓螺钉固定仍然是治疗下胫腓分离的主要方法，其优点为操作简单，金属固定强度大，给下胫腓韧带恢复创造时间。但随着下胫腓螺钉的普遍应用，其弊端也慢慢显现出来，扩大化的植入下胫腓联合螺钉，可能导致螺钉断裂、松动，下胫腓复位不良、踝关节僵硬，而且需要二次取出螺钉。鞠金勇^[8]等对43例三踝骨折合并下胫腓分离患者进行切开复位和韧带修复，发现固定内踝、外踝、后踝和周围韧带后可以稳定踝关节，不需要螺钉固定下胫腓联合。

本文对单纯修复下胫腓前、后韧带及固定前、后结节治疗旋后外旋型Ⅳ°踝关节骨折合并下胫腓联合分离17例，与同期用螺钉固定下胫腓联合治疗同类型骨折20例进行了比较，结果显示，两组术后3d及末次随访X线片检查测量下胫腓间隙、下胫腓重叠距离均无统计学差异。术后12~18个月两组AOFAS踝关节功能评分及优良率均无统计学差异。笔者认为主要因为踝关节的稳定性主要靠下胫腓前韧带 (35%)，下胫腓后韧带深层 (33%)，其次是骨间膜 (22%) 和下胫腓后韧带浅层 (9%)，下胫腓前、后韧带得到修复或下胫腓前、后结节得到固定，踝关节可基本稳定。手术结束前两组患者均行Cotton试验为阴性，说明两种固定方式都可以踝关节获得稳定。本文对照组出现1例于术后2周踝关节疼痛，但取出下胫腓螺钉后症状缓解，分析主要原因为下胫腓复位不良造成的，下胫腓联合作为微动关节，腓骨可以轻度旋转，如果用下胫腓联合螺钉固定时，外踝未能完全复位于腓骨切迹内，即造成非解剖位置的固定，踝关节负重面减少，导致踝关节疼，取出螺钉后下胫腓联合自动解剖复位，患者疼痛也得到缓解。Gardner等^[9]对25例行下胫腓螺钉固定患者行术后CT检查，有13例患者出现下胫腓联合复位不良，不良率高达52%，同样认为下胫腓螺钉易导致复位不良，同本文结果一致。本文未出现螺钉断裂、松动情况，主要由于告知固定组患者未取出螺钉前不能负重，并且患者依从性较好。由于随访时间较短未出现踝关节创伤性关节炎等远期并发症。本文末次随访时两组患者在影像学及功能上均表现良好，说明两种方法治疗旋后外旋Ⅳ°踝关骨折合并下胫腓分离都可以达到满意效果，下胫腓前、后韧带修复及下胫腓前、后结节固定不仅可以降低复位不良的发生率，而且免除了二次取出下胫腓螺钉的痛苦。综述所述，旋后外旋型Ⅳ°型踝关节骨折合并下胫腓联合分离，内外踝骨折均固定后，单纯修复下胫腓前、后韧带及下胫腓前、后结节，同样可以达到稳定下胫腓联合的效果，无须进行下胫腓螺钉固定。