糖尿病是一种高血糖症引起的代谢紊乱性疾病^[1]，糖尿病发病率较高。糖尿病与牙周病密切相关，所以糖尿病患者牙齿缺失的比率也较高。由于种植义齿修复具有相对于传统义齿修复的诸多优势，越来越多的糖尿病人选择种植牙修复缺失牙齿。但糖尿病影响机体的能量代谢、免疫力及组织愈合，进而可能影响种植牙的愈合，所以糖尿病一直是人工种植牙的相对禁忌症。很多医生在糖尿病患者种植牙的手术中多采用不翻瓣的手术方式，但不翻瓣手术方式又可能带来其他潜在风险。本文观察翻瓣与不翻瓣2种手术方式对糖尿病患者种植手术后组织愈合情况的影响，为临床医生选择手术方式提供参考。

选择2013年9月至2016年3月在北京大学口腔医院第五门诊部就诊的61例伴有糖尿病的牙列缺损患者为观察对象，所有患者种植区骨密度良好，缺牙区局部骨量符合种植手术基本要求，糖尿病经治疗后血糖控制良好 (空腹血糖 < 8.3mmol/l，餐后2h血糖 < 10mmol/l，24h血糖 < 15g，血脂检测指标中度下降^[2])，同时排除感染及心脑血管疾病等无法耐受种植手术的患者，排除吸烟及酗酒者。其中男28例，女33例，年龄49~72岁，平均年龄59岁。所有病例共植入92颗种植体。所有病例根据植入种植体数目和位置分为单颗组 (1人1颗种植体) 和连续组 (1人2~4颗种植体且位置连续)，每组又按就诊顺序随机分为翻瓣组和不翻瓣组。见表 1。

表 1

表 1 观察对象的分组情况 组别 n 颗数 男 女 单颗组    翻瓣 23 23 10 13    不翻瓣 20 20 7 13 连续组    翻瓣 10 26 6 4    不翻瓣 8 23 5 3 合计 61 92 28 33

表 1 观察对象的分组情况

所有患者均采用Straumann种植系统 (瑞士Straumann公司生产)。术前拍摄X线曲面断层片，必要时加拍锥形束CT，来明确牙槽骨高度、宽度及质量，并初步确定种植体植入位置。术前1周常规洁治，术前12h口服头孢拉定1.0g。术前30min氯己定漱口液含漱，常规种植手术消毒铺巾，复方盐酸阿替卡因局部浸润麻醉。手术方法：不翻瓣组，以软组织环钻在牙槽嵴顶粘骨膜做环形切口，不翻瓣；翻瓣组，若为非游离端植入，采用“H”形切口，水平切口位于牙槽嵴顶，两侧切口位于两端天然牙近缺隙侧龈沟内，向颊舌侧翻瓣。若为游离端植入，采用“T”形切口，水平切口位于牙槽嵴顶，一侧切口位于末端天然牙近缺隙侧龈沟内向颊舌侧翻瓣。切开 (翻瓣) 后，两组均采用逐级备洞，常规植入种植体，初期稳定性≥15N·m，置穿龈愈合帽，所有手术均由同一手术者完成。术后立即拍X线曲面断层片和牙片检查种植体植入情况。术后1周内给予头孢拉定0.5g，3次/日。术后24h开始氯己定漱口液含漱，直至创口愈合。所有患者均为延期修复，软组织愈合前均不做临时义齿修复。

所有患者均于术后隔周复查，观察并记录创口愈合情况，至软组织愈合。其后常规复诊。软组织愈合标准：切口周围黏膜形态、颜色正常，无肿胀，无充血，无溢脓。所有病例术后复查和记录均由1人完成。

应用SPSS13.0统计学软件对所有数据进行处理。采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

61例患者共植入92颗种植体，单颗翻瓣组与单颗不翻瓣组1周愈合率无统计学差异；连续翻瓣组与连续不翻瓣组1周愈合率有统计学差异。见表 2。所有病例软组织均在术后3周内愈合，且随诊期内 (6~24个月) 无失败病例。

表 2

表 2 两组不同术式术后软组织愈合情况比较 组别 n 1周愈合例数 χ2 P 单颗组     翻瓣     不翻瓣 23 20 20 19 0.365 ＞0.05 连续组     翻瓣     不翻瓣 10 8 3 7 0.015 ＜0.05

表 2 两组不同术式术后软组织愈合情况比较

糖尿病是一种代谢性疾病，可引起微血管结构改变，影响术区血供；同时由于糖尿病患者免疫力低下影响炎症介质的表达，高糖可导致多形核白细胞趋化、粒细胞嗜菌能力减弱，引起伤口的延期愈合、创口感染^[3]。另外，体液中高浓度的血糖使真菌病原体增多，如假丝酵母菌，大大增加了感染的概率且延缓组织愈合^[4]。这些因素都会增加种植体在愈合期内发生并发症的风险。但有研究表明，只要血糖控制在正常范围，糖尿病患者也可以接受种植治疗，其种植体可达到与一般患者相似的骨结合水平，并且种植治疗失败率不高于一般患者^[5]。

牙种植手术可以分为翻瓣式和不翻瓣式两类。有研究表明不翻瓣手术和翻瓣手术种植成功率无明显差别^[6]。Nickenig报道^[7]，在种植体愈合阶段，通过X线检查评估，2种方法植入的种植体顶部边缘骨的吸收高度近似。

翻瓣式是种植手术的经典术式，由Branemark首创并为大多数种植外科医生所接受^[8]。这种手术方式有良好的操作视线，确认并保护重要解剖结构，如上颌窦、下颌神经管等。然而翻瓣后也有植入术后疼痛、肿胀、需要缝合、种植牙及邻近牙牙龈萎缩及牙槽骨吸收等缺点。而近年出现的不翻瓣手术方式^[9-10]，即采用环切刀在牙槽嵴粘骨膜上开孔，或是用骨钻直接穿过牙槽嵴粘骨膜的方法，相对于传统的翻瓣法，在某些方面有一定的优势，能够减小手术创伤，减轻术后反应，减缩手术时间等。然而采用不翻瓣的方式也会对种植手术操作带来某些不利影响，因未暴露骨面，术者在非直视条件下对牙槽嵴骨形态的判断可能产生偏差，导致制备种植窝洞的位置偏移，出现骨壁侧穿或骨壁缺损。不翻开粘骨膜瓣，在牙槽嵴顶形态不规则的情况下，备洞过程中洞口的骨壁高度可能发生变化，不利于精确控制植体就位深度。不翻瓣也限制了骨增量手术的实施，在一旦需要引导骨再生膜技术 (guided bone regeneration, GBR) 或埋入式愈合时，会造成软组织量的不足，给软组织的封闭造成困难。在受植区角化龈量不足时，使用不翻瓣手术会造成种植体角化龈不足。不翻瓣还会对备洞过程中冷却水的灌注产生影响，甚至继发热灼伤^[11]。不翻瓣手术增加了外科操作的不确定因素和风险，是一种对操作者技巧和经验高度依赖的手术模式。

本文比较了翻瓣与不翻瓣两种手术方式的术后软组织愈合情况，统计分析结果显示，对于单颗组 (一人1颗种植体)，翻瓣组与不翻瓣组术后软组织愈合无显著差异。对于连续组 (1人2~3颗种植体且位置连续)，翻瓣组与不翻瓣组术后软组织愈合有显著差异。

根据美国糖尿病学会颁布的糖尿病控制和并发症试验结论，糖尿病的并发症与血糖控制水平密切相关，将血糖水平平稳控制在一定合理范围，就可能预防和延缓并发症的发生^[12]。本文中所有病例的糖尿病均得到了良好的控制，可能因此减轻了糖尿病的术后炎症破坏作用。在单颗种植体植入时，翻瓣法与不翻瓣法的手术切口均较小，这种炎症破坏作用对二者的影响均较小，所以2种手术方式创口的愈合时间无显著差异。而在多颗连续种植体植入时，翻瓣法的手术创口要明显大于不翻瓣法，这种炎症破坏作用在较大手术创口上的要明显强于较小创口，所以翻瓣法的手术愈合时间要明显长于不翻瓣法。本文结果提示，对于糖尿病控制较好的患者，在术后软组织愈合时间方面，在连续多颗种植体植入时，不翻瓣具有一定优势，在单颗种植体植入时，不翻瓣法无明显优势。

在以往的很多研究中，对于糖尿病患者的种植手术，很多学者都倾向于采用不翻瓣的手术方式^[13-14]，以期较少术后反应，缩短愈合时间。但由于不翻瓣的手术方式的固有特点，采用这种手术方式会面临很多潜在风险。医生在选择糖尿病患者种植手术术式时，应根据具体情况综合考虑多种因素。