2. 中国康复研究中心北京博爱医院, 北京 100068
2. Beijing Boai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068, China
糖尿病是一种高血糖症引起的代谢紊乱性疾病[1],糖尿病发病率较高。糖尿病与牙周病密切相关,所以糖尿病患者牙齿缺失的比率也较高。由于种植义齿修复具有相对于传统义齿修复的诸多优势,越来越多的糖尿病人选择种植牙修复缺失牙齿。但糖尿病影响机体的能量代谢、免疫力及组织愈合,进而可能影响种植牙的愈合,所以糖尿病一直是人工种植牙的相对禁忌症。很多医生在糖尿病患者种植牙的手术中多采用不翻瓣的手术方式,但不翻瓣手术方式又可能带来其他潜在风险。本文观察翻瓣与不翻瓣2种手术方式对糖尿病患者种植手术后组织愈合情况的影响,为临床医生选择手术方式提供参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2013年9月至2016年3月在北京大学口腔医院第五门诊部就诊的61例伴有糖尿病的牙列缺损患者为观察对象,所有患者种植区骨密度良好,缺牙区局部骨量符合种植手术基本要求,糖尿病经治疗后血糖控制良好 (空腹血糖 < 8.3mmol/l,餐后2h血糖 < 10mmol/l,24h血糖 < 15g,血脂检测指标中度下降[2]),同时排除感染及心脑血管疾病等无法耐受种植手术的患者,排除吸烟及酗酒者。其中男28例,女33例,年龄49~72岁,平均年龄59岁。所有病例共植入92颗种植体。所有病例根据植入种植体数目和位置分为单颗组 (1人1颗种植体) 和连续组 (1人2~4颗种植体且位置连续),每组又按就诊顺序随机分为翻瓣组和不翻瓣组。见表 1。
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表 1 观察对象的分组情况 |
所有患者均采用Straumann种植系统 (瑞士Straumann公司生产)。术前拍摄X线曲面断层片,必要时加拍锥形束CT,来明确牙槽骨高度、宽度及质量,并初步确定种植体植入位置。术前1周常规洁治,术前12h口服头孢拉定1.0g。术前30min氯己定漱口液含漱,常规种植手术消毒铺巾,复方盐酸阿替卡因局部浸润麻醉。手术方法:不翻瓣组,以软组织环钻在牙槽嵴顶粘骨膜做环形切口,不翻瓣;翻瓣组,若为非游离端植入,采用“H”形切口,水平切口位于牙槽嵴顶,两侧切口位于两端天然牙近缺隙侧龈沟内,向颊舌侧翻瓣。若为游离端植入,采用“T”形切口,水平切口位于牙槽嵴顶,一侧切口位于末端天然牙近缺隙侧龈沟内向颊舌侧翻瓣。切开 (翻瓣) 后,两组均采用逐级备洞,常规植入种植体,初期稳定性≥15N·m,置穿龈愈合帽,所有手术均由同一手术者完成。术后立即拍X线曲面断层片和牙片检查种植体植入情况。术后1周内给予头孢拉定0.5g,3次/日。术后24h开始氯己定漱口液含漱,直至创口愈合。所有患者均为延期修复,软组织愈合前均不做临时义齿修复。
1.3 观察指标所有患者均于术后隔周复查,观察并记录创口愈合情况,至软组织愈合。其后常规复诊。软组织愈合标准:切口周围黏膜形态、颜色正常,无肿胀,无充血,无溢脓。所有病例术后复查和记录均由1人完成。
1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计学软件对所有数据进行处理。采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果61例患者共植入92颗种植体,单颗翻瓣组与单颗不翻瓣组1周愈合率无统计学差异;连续翻瓣组与连续不翻瓣组1周愈合率有统计学差异。见表 2。所有病例软组织均在术后3周内愈合,且随诊期内 (6~24个月) 无失败病例。
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表 2 两组不同术式术后软组织愈合情况比较 |
糖尿病是一种代谢性疾病,可引起微血管结构改变,影响术区血供;同时由于糖尿病患者免疫力低下影响炎症介质的表达,高糖可导致多形核白细胞趋化、粒细胞嗜菌能力减弱,引起伤口的延期愈合、创口感染[3]。另外,体液中高浓度的血糖使真菌病原体增多,如假丝酵母菌,大大增加了感染的概率且延缓组织愈合[4]。这些因素都会增加种植体在愈合期内发生并发症的风险。但有研究表明,只要血糖控制在正常范围,糖尿病患者也可以接受种植治疗,其种植体可达到与一般患者相似的骨结合水平,并且种植治疗失败率不高于一般患者[5]。
牙种植手术可以分为翻瓣式和不翻瓣式两类。有研究表明不翻瓣手术和翻瓣手术种植成功率无明显差别[6]。Nickenig报道[7],在种植体愈合阶段,通过X线检查评估,2种方法植入的种植体顶部边缘骨的吸收高度近似。
翻瓣式是种植手术的经典术式,由Branemark首创并为大多数种植外科医生所接受[8]。这种手术方式有良好的操作视线,确认并保护重要解剖结构,如上颌窦、下颌神经管等。然而翻瓣后也有植入术后疼痛、肿胀、需要缝合、种植牙及邻近牙牙龈萎缩及牙槽骨吸收等缺点。而近年出现的不翻瓣手术方式[9-10],即采用环切刀在牙槽嵴粘骨膜上开孔,或是用骨钻直接穿过牙槽嵴粘骨膜的方法,相对于传统的翻瓣法,在某些方面有一定的优势,能够减小手术创伤,减轻术后反应,减缩手术时间等。然而采用不翻瓣的方式也会对种植手术操作带来某些不利影响,因未暴露骨面,术者在非直视条件下对牙槽嵴骨形态的判断可能产生偏差,导致制备种植窝洞的位置偏移,出现骨壁侧穿或骨壁缺损。不翻开粘骨膜瓣,在牙槽嵴顶形态不规则的情况下,备洞过程中洞口的骨壁高度可能发生变化,不利于精确控制植体就位深度。不翻瓣也限制了骨增量手术的实施,在一旦需要引导骨再生膜技术 (guided bone regeneration, GBR) 或埋入式愈合时,会造成软组织量的不足,给软组织的封闭造成困难。在受植区角化龈量不足时,使用不翻瓣手术会造成种植体角化龈不足。不翻瓣还会对备洞过程中冷却水的灌注产生影响,甚至继发热灼伤[11]。不翻瓣手术增加了外科操作的不确定因素和风险,是一种对操作者技巧和经验高度依赖的手术模式。
本文比较了翻瓣与不翻瓣两种手术方式的术后软组织愈合情况,统计分析结果显示,对于单颗组 (一人1颗种植体),翻瓣组与不翻瓣组术后软组织愈合无显著差异。对于连续组 (1人2~3颗种植体且位置连续),翻瓣组与不翻瓣组术后软组织愈合有显著差异。
根据美国糖尿病学会颁布的糖尿病控制和并发症试验结论,糖尿病的并发症与血糖控制水平密切相关,将血糖水平平稳控制在一定合理范围,就可能预防和延缓并发症的发生[12]。本文中所有病例的糖尿病均得到了良好的控制,可能因此减轻了糖尿病的术后炎症破坏作用。在单颗种植体植入时,翻瓣法与不翻瓣法的手术切口均较小,这种炎症破坏作用对二者的影响均较小,所以2种手术方式创口的愈合时间无显著差异。而在多颗连续种植体植入时,翻瓣法的手术创口要明显大于不翻瓣法,这种炎症破坏作用在较大手术创口上的要明显强于较小创口,所以翻瓣法的手术愈合时间要明显长于不翻瓣法。本文结果提示,对于糖尿病控制较好的患者,在术后软组织愈合时间方面,在连续多颗种植体植入时,不翻瓣具有一定优势,在单颗种植体植入时,不翻瓣法无明显优势。
在以往的很多研究中,对于糖尿病患者的种植手术,很多学者都倾向于采用不翻瓣的手术方式[13-14],以期较少术后反应,缩短愈合时间。但由于不翻瓣的手术方式的固有特点,采用这种手术方式会面临很多潜在风险。医生在选择糖尿病患者种植手术术式时,应根据具体情况综合考虑多种因素。
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